Professionnel de l'Automobile
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France métropolitaine uniquement

Code Postal :
(précis à 5 chiffres)

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Téléphone :
Télécopie :
Date de naissance de l'assuré :
ex : 01/04/61
Situation familiale :
Date de naissance du conjoint :
Nombre d'enfants :

Date de création :
ex :(29/02/92)
Nombre de salariés (e) :
Masse salariale :
RM ou RCS :
Capital contenu :
Fr. (hors véhicule)
Chiffre d'affaire :
Fr. H.T.

Vous êtes :
(plusieurs réponses
possibles)

Garagiste, Agent, Concessionnaire,

Pneumatique, Contrôle technique,

Station service, Carrosserie,

Électricien, Autre :

Si concessionnaire,
marque (s) :
Surface des locaux :
m2
Nombre de Pistolet (s) :
Nombre de sinistres responsables sur les 36 derniers mois :
Nombre de vols sur les 36 derniers mois :
Nombre de bris de glace sur les 36 derniers mois :
Nombre de salariés :

à plein temps :

à mi- temps :...

Nombre de membre de la famille travaillant dans l'entreprise :
Nombre de conducteurs :
Utilisation de(s) véhicule(s) par un conducteur novice (conjoint, ascendant, descendant, - de 2 ans de permis) :
Oui, Non
Utilisation de(s) véhicule(s) pour les trajets ou études (conjoint, ascendant, descendant, ayant une activité externe à l'entreprise) :
Oui, Non